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INCONTRI A TEMA – MERCOLEDI’ 9 NOVEMBRE 2016


IGIENE ORALE E PATOLOGIE SISTEMICHE

incontro con il prof. Roberto Di Giorgio
docente della Facoltà di Odontoiatria della Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
e con la dr.ssa Paola Sarnelli, Endocrinologa, membro Gruppo Oral Care  AMD

 

I CONSIGLI DELLO SPECIALISTA TRA PREVENZIONE E TERAPIA

ABSTRACT DELLA CONFERENZA

 

Il mese di novembre è dedicato all’oral care e tratteremo questo importante tema in due incontri, guidati dal prof. Roberto Di Giorgio, odontoiatra e docente del Corso di laurea in Odontoiatria dell’Università la Sapienza di Roma. Nel primo il prof. Di Giorgio sarà supportato dalla dottoressa Paola Sarnelli, endocrinologa e membro del gruppo “Oral care” dell’AMD (Associazione Nazionale Medici Diabetologi).

Nel prossimo incontro di parlerà di una figura professionale molto importante nella prevenzione, quella dell’igienista dentale, uno specialista che frequenta uno specifico corso di laurea che da questo anno è presente anche a Cassino ed è diretto proprio dal prof. Di Giorgio.

Torniamo al tema odierno: le patologie odontoiatriche possono influenzare lo stato di salute di un soggetto determinando patologie o peggiorando quelle esistenti? O forse il problema è esattamente il contrario e le patologie odontoiatriche possono essere determinate da patologie esistenti?

Entrambe le domande hanno una loro base razionale ed è davvero stretta la relazione tra le patologie del cavo orale e le patologie sistemiche. I controlli odontoiatrici, in assoluto i più frequenti appuntamenti con i medici, possono allora diventare il punto di partenza di una sana prevenzione, anche alla luce del fatto che una alimentazione disordinata, il sovrappeso, il fumo, la cattiva igiene rappresentano condizioni comuni da evitare nel cardiopatico, nel diabetico e nel paziente che presenta problemi odontoiatrici.

Affrontare subito il problema dell’igiene orale, da bambini, significa iniziare un sano percorso di prevenzione. Comprendere poi che la disgregazione della placca batterica, la prevenzione delle carie rappresentano una condizione che non si limita all’oral care, significa poi fare un importante passo in avanti nella prevenzione.

Il sanguinamento delle gengive risente del quadro generale e peggiora in presenza di alcune patologie. Stesso discorso vale per la piorrea. Il nesso esistente tra lo stato di salute generale e quello del cavo orale è così importante che l’associazione dei medici diabetologi ha istituito un gruppo nazionale “oral care”, di cui la dottoressa Sarnelli fa parte, per studiare l’argomento in modo interdisciplinare.

È quindi importante un contatto tra i diversi specialisti che dovranno coordinarsi per poter gestire in modo efficace le specifiche patologie che possono partire o terminare nel cavo orale.

 

Prof. Roberto Di Giorgio

  1. Si parla a tutti i livelli e tutti i giorni di oral care. Cosa intendiamo per buona igiene orale o oral care?

Una adeguata e corretta igiene orale permette attraverso l’efficace uso di presidi offerti dalla ricerca e dall’industria (spazzolini per ogni età, spazzolini elettrici, rivelatori di placca batterica, fili interdentali, scovolini e collutori specifici) di disorganizzare i batteri nel cavo orale, causa di malattie del cavo orale quali carie, gengivite e parodontite. La prevenzione della salute del cavo orale comincia con il concepimento e quindi va rispettata a tutte le età.

  1. A quale età bisogna incominciare a dare importanza ad una buona igiene orale?

Come detto prima inizia dal concepimento in poi. Inizia dalla gravidanza fino alla senescenza. In particolare tutte le donne che decidono di avere una gravidanza con il supporto del Ginecologo dovrebbero fare dei controlli odontoiatrici prima di avere una gravidanza così da evitare eventuali trattamenti durante il periodo gestazionale. Con opportuni rimedi va controllata la placca nel neonato, nell’adolescente in permuta dentaria nel giovane con dentatura permanente e nell’adulto.

  1. La salute del cavo orale e generale è condizionata da un efficace controllo di placca batterica?

Una carente salute orale è responsabile, con patologie studiate ormai da anni, di numerose patologie reversibili ed irreversibili pertinenti il cavo orale e lo stato di salute generale. Tra le più importanti la malattia focale provocata da carie e paradentiti apicali croniche (granulomi apicali), la malattia parodontale, concausa di diabete, processi cariosi destruenti, fumo, alcool responsabili di leucoplachie e tumori delle mucose del distretto orale.

  1. A quali fasce di età va data attenzione all’oral care?

Come detto prima tutte le età vanno attenzionate con controlli periodici. Nei primi anni di vita è consigliabile introdurre lo spazzolino e la tecnica di spazzolamento idonee per l’infanzia, che rispettino le esigenze di questa fascia d’età. Per l’igiene del cavo orale del neonato è opportuno che la mamma deterga delicatamente la lingua e le mucose, con il guantino in microfibra (“MAM Rabbit”), in modo da prevenire le candidosi e allontanare i residui della nutrizione, soprattutto se il neonato viene nutrito con latte in polvere. Dopo i 24 mesi Il guantino viene sostituito da un set di spazzolini specifici per la prima infanzia (Learn to brush set MAM) per coinvolgere e responsabilizzare il piccolo e indirizzarlo verso l’autonomia nello spazzolamento, che deve essere abitudinario. La Tecnica Educativa di Igiene Orale (TEO) suggerisce l’utilizzo di 2 spazzolini, uno con il manico più lungo che servirà alla mamma per guidare la mano del bambino nei movimenti e uno spazzolino con il manico più corto, che verrà utilizzato successivamente solo dal piccolo. E’ importante mantenere una sana dentatura decidua e perché i batteri di eventuali carie, attraverso la polpa dentale, vanno ad inficiare la salute dell’organismo. Il bambino è a rischio di traumi dentali, e nel caso di fratture o di avulsioni traumatiche, è importante recuperare i frammenti o l’intero elemento dentario, metterlo in un bicchiere di latte o di acqua e andare subito dal dentista, che con moderne tecniche adesive riattaccherà i frammenti o reimpianterà l’elemento avulso. Se i bambini praticano sport, è necessario chiedere al dentista di preparare il salvadenti per proteggere i denti da traumi. Gli adolescenti devono evitare il consumo di bibite gassate, sorseggiate in più momenti della giornata, e devono intensificare un efficace spazzolamento. Molto utili nella prevenzione della carie nell’adolescente risultano le sigillature dei molari e premolari con solchi e fossette profonde. Gli adulti devono spazzolare il cavo orale, compresa la lingua. Lo spazzolamento ha l’obiettivo di disorganizzare il biofilm batterico e allontanare i residui alimentari. Non è importante quante volte si spazzola il cavo orale, importante è farlo almeno la sera prima di dormire, almeno dopo 20 minuti dai pasti, per evitare che eventuali alimenti acidi possano creare sulle superfici dei denti delle erosioni procurate dagli acidi. Dopo aver assunto cibi particolarmente acidi è preferibile bere un sorso d’acqua. La dieta alimentare corretta per la salute del cavo orale deve essere varia, con apporto vitaminico idoneo, povera di zuccheri, meglio preferire cibi di consistenza solida.

Gli spazzolini manuali di ultima generazione hanno filamenti multilivello che riescono a disorganizzare bene la placca dalle superfici dentarie, ma per gli spazi interdentali, la tecnica di tailoring suggerisce di usare spazzolini interdentali (scovolini) e fili interdenali, scelti in base alla dimensione dello spazio interdentale. Nell’igiene quotidiana un ruolo importante lo hanno anche collutori e gel a base di clorexidina, prescritti dall’odontoiatra o dall’igienista dentale in base alla esigenza clinica. Anche la lingua va spazzolata con delicatezza la sera. Si può evidenziare la placca con l’ausilio delle tradizionali compresse rivelatrici per controllare l’efficacia dello spazzolamento. Gli spazzolini elettrici hanno una loro importante utilità in quei pazienti che con lo spazzolamento manuale tendono ad abradere i colletti dei denti. Tali abrasioni nel tempo danno importanti ipersensibilità dentali da dover ricorrere a devitalizzazioni degli stessi.

  1. Oltre l’odontoiatra esistono figure professionali nel team odontoiatrico che possono fare le sentinelle dello stato del cavo orale?

Una nuova ed utile figura è l’igienista dentale che ha un ruolo fondamentale nella prevenzione delle patologie dei tessuti duri e molli del cavo orale. Ha l’importante compito di istruire motivare ed informare il paziente ad una adeguata pulizia dei denti, delle gengive e delle mucose orali ed ha il dovere di segnalare all’odontoiatra tutto ciò che risulta a suo parere anormale e patologico.Una nuova ed utile figura è l’igienista dentale che ha un ruolo fondamentale nella prevenzione delle patologie dei tessuti duri e molli del cavo orale. Ha l’importante compito di istruire motivare ed informare il paziente ad una adeguata pulizia dei denti, delle gengive e delle mucose orali ed ha il dovere di segnalare all’odontoiatra tutto ciò che risulta a suo parere anormale e patologico.

  1. Esistono patologie a carattere sistemico che possono peggiorare o essere in rapporto con patologie del cavo orale e quali sono?

Malattia reumatica, malattia parodontale e lesioni precancerose provocate da stimoli irritativi cronici derivanti da patologie sui tessuti duri del dente o da xerostomia farmacologica soprattutto nell’adulto.

  1. Cosa è la malattia parodontale o piorrea, quali sono i campanelli di allarme e come si cura?

Il sanguinamento delle gengive è un campanello d’allarme che indica la presenza di infiammazione dovuta alla presenza di batteri. La parodontite (detta volgarmente piorrea) è una patologia infiammatoria cronica che colpisce le gengive l’osso e tutti gli altri tessuti di sostegno del dente, causando dolore, ascessi parodontali, fino alla perdita del dente. La parodontite è una malattia irreversibile, ma con terapie chirurgiche, farmacologiche e con controlli di igiene frequenti si può arrestare la progressione della patologia. Il tabagismo aumenta il rischio di malattie parodontali e di lesioni precancerose. La malattia parodontale ha effetti sulla salute sistemica e le ricerche hanno dimostrato che le malattie cardiocircolatorie, diabete, obesità, possono aumentare il rischio di questa patologia, e viceversa queste patologie possono favorire la malattia parodontale.

  1. Perché tale malattia è in rapporto a patologie a carattere sistemico?

La ricerca scientifica in diabetologia e in parodontologia ha dimostrato con validate pubblicazioni in materia che la malattia parodontale è in diretto rapporto con il diabete. Molte pubblicazioni scientifiche hanno dimostrato che a seguito di adeguate terapie parodontali con miglioramento della clinica parodontale portano ad una diminuzione dei livelli ematologici della glicemia. La totale remissione della patologia parodontale migliora sensibilmente le condizioni cliniche del diabete e viceversa.

  1. I farmaci possono condizionare la salute del cavo orale?

Molti farmaci hanno effetto sulle mucose orali e sulle ghiandole salivari. Gli anti epilettici usati per lungo tempo provocano una marcata ipertrofia gengivale risolvibile con tecniche chirurgiche appropriate. Antiipertensivi cardioregolatori e farmaci anti ansia portano a lungo andare ad una patologia chiamata Xerostomia. Essa è caratterizzata da diminuzione del flusso salivare ed alterazioni qualitative della stessa saliva.

  1. La carie può interagire con patologie a carattere sistemico?

Una carie non curata porta inevitabilmente a formazione di granulomi apicali. Il granuloma apicale è un tessuto di reazione ricco di streptococchi beta emolitici che possono diffondersi in tutto l’organismo e colonizzare tessuti vitali e non. I principali organi vitali bersaglio sono cuore, reni, occhi e le grandi articolazioni. Possono provocare anomalie valvolari cardiache, miocarditi, pericarditi o in casi più gravi pancarditi. Sul rene possono dare glomerulonefriti acute e croniche fino ad importanti insufficienze renali acute e croniche. Nell’occhio possono dare uveiti. Le moderne tecniche diagnostiche e terapeutiche endodontiche che hanno abbreviato di parecchio i tempi di risoluzione e l’uso di antibiotici specifici hanno notevolmente ridotto le complicanze di tale patologia.

  1. Scarsa igiene orale e stili di vita scorretti possono essere causa di patologie acute, croniche e neoplastiche del cavo orale?

Stress lavorativo, fumo, alcool e scarsa igiene orale sono responsabili di lesioni precancerose e di tumori epiteliali a carico di tutti i distretti del cavo orale. Questi soggetti a rischio dovrebbero fare controlli odontostomatologici frequenti, almeno ogni 4-6 mesi. L’odontoiatra eliminando gli stimoli irritativi cronici deve attenzionare le lesioni dubbie. Se una lesione dubbia non sparisce dopo 15 giorni rende indispensabile una biopsia escissionale per un esame istologico, unico metodo diagnostico sicuro.

 

Dr.ssa Paola Sarnelli

  1. Come nasce l’ipotesi dell’associazione tra patologie del cavo orale e malattie sistemiche?

L’associazione tra malattie del cavo orale e le patologie sistemiche croniche, come il diabete e le malattie cardiovascolari, nasce prima di tutto dall’osservazione che in entrambi i casi si parla di malattie cronico evolutive estremamente diffuse con un importante impatto sociale ed economico. Sin dagli anni ’50 era stata evidenziata una maggiore prevalenza di malattia parodontale nei soggetti diabetici, e da allora gli studi clinici che si sono succeduti hanno portato a definire in realtà una correlazione bidirezionale tra diabete e malattie del cavo orale tanto da definire la parodontite la sesta complicanza del diabete. Recentemente si è potuto dimostrare che le patologie del cavo orale ed in particolare la parodontite si associano anche ad altre patologie sistemiche come le malattie cardiovascolari, polmonari e ad alcune complicanze della gravidanza.

  1. Come possiamo spiegare l’associazione tra queste patologie così diverse tra loro?

La base teorica per comprendere la relazione tra parodontite e malattie sistemiche sta nella scoperta che molte malattie metaboliche e in particolare il diabete e le malattie cardiovascolari sono causate da uno stato infiammatorio cronico di base alla cui attivazione possono contribuire diverse concause o fattori di rischio tra cui l’infiammazione cronica e la disseminazione di batteri patogeni a livello del circolo ematico provenienti dal cavo orale. I batteri sono normalmente presenti nel cavo orale ma, come in molti casi di infezioni opportunistiche, la loro presenza da sola non è sufficiente a giustificare lo sviluppo di una vera e propria patologia. È qui che entrano in gioco i fattori di rischio genetici ed ambientali che permettono ai batteri di esprimere il loro potenziale patogeno. Tra i principali fattori di rischio per parodontite ritroviamo proprio gli stessi che sono alla base dello sviluppo delle malattie cardiovascolari cioè: fumo, sovrappeso, sedentarietà, dieta sbilanciata oltre che una maggiore suscettibilità del sistema immunitario ad una risposta sbilanciata allo stimolo infiammatorio.

  1. Come è possibile spiegare il nesso tra questi fattori di rischio e le malattie citate? Si tratta di semplice associazione o causalità?

Possiamo dare una risposta più o meno precisa a questa domanda da quando alla metà degli anni 90 è stato finalmente identificato il nesso tra sistema immunitario e sistema metabolico e le relative alterazioni patologiche che concorrono allo sviluppo delle malattie di cui stiamo parlando. Proprio l’attivazione di questa risposta infiammatoria permette di spiegare come la semplice associazione di due patologie diffuse che condividono gli stessi fattori di rischio genetici ed ambientali possa in realtà trasformassi in un nesso di causalità e giustificare quindi l’elevata incidenza nei soggetti a rischio. La scoperta che ha dato il via a tutto è stato il riscontro della produzione da parte del tessuto adiposo viscerale di citochine pro-infiammatorie, sostanze specifiche che riversandosi nel circolo sistemico attivano la risposta infiammatoria cronica. Queste sostanze sono normalmente prodotte dal nostro organismo in particolare dal sistema immunitario in risposta ad una infezione.  La parodontite è di fatto caratterizzata da una infezione che causa una risposta infiammatoria cronica sia locale che sistemica che determina a sua volta danno endoteliale ovvero danno delle cellule che costituiscono le pareti dei vasi del grande e piccolo circolo. Il loro danno è alla base dello sviluppo delle malattie cardiovascolari come infarto ed ictus.

  1. Ma se le malattie cardiovascolari sono determinate dal danno dei vasi sanguigni, come spiegare invece l’insorgenza del diabete?

Per spiegare questo concetto faccio un passo indietro, il sistema immunitario come il sistema metabolico sono essenziali per la vita, l’uno regola le difese contro agenti patogeni e le infezioni l’altro ci permette di crescere e di sfruttare l’energia prodotta dal cibo per le nostre funzioni vitali. Evidentemente la corretta interazione tra questi due sistemi ci fa stare bene, mentre il disequilibrio crea uno stress per il nostro organismo che si trasforma in malattia. Il tessuto adiposo in eccesso crea le stesse risposte infiammatorie di uno stimolo infettivo cronico come l’infezione della parodontite. E le sostanze pro-infiammatorie prodotte convergono verso un unico risultato di creare un danno cellullare che determina: attivazione endoteliale ed aterosclerosi, insulino-resistenza e diabete, modificazioni genetiche delle singole cellule in diversi organi e tessuti che possono generare cloni mutati che possono potenzialmente dare origine ai tumori.

  1. Ma oggi tutte queste conoscenze che risvolto hanno sul piano clinico?

Ad oggi sono stati prodotti numerosi studi clinici che hanno cercato di dimostrare  l’efficacia che il trattamento della parodontite può avere sul profilo di rischio per malattie cardiovascolari e mataboliche, i principali studi se pur con risultati non univoci per la difficoltà di eliminare tutti i fattori confondenti, hanno comunque dimostrato un miglioramento dello stato infiammatorio generale e dei principali biomarkers di infiammazione sistemica come la proteina C reattiva e livelli circolanti di cellule infiammatorie del sistema immunitario come i granulociti neutrofili dimostrando di fatto che la corretta igiene orale può prevenire e contribuire a migliorare l’andamento delle patologie sistemiche.

Di contro sulla base di queste considerazioni appare chiaro che l’odontoiatria possa oggi svolgere un ruolo estremamente importante nella tutela della salute non solo del cavo orale. L’odontoiatra rimane lo specialista più consultato in Italia e la visita odontoiatrica può diventare la possibilità per offrire un counseling mirato al cambiamento dello stile di vita specie in soggetti a rischio, sovrappeso o obesi con familiarità per diabete e malattie cardiovascolari. Questi ultimi in particolare sono   fattori facilmente individuabili anche in un contesto come quello odontoiatrico con una semplice anamnesi e che come ricordiamo sono condivisi insieme al fumo di sigaretta nella genesi delle patologie del cavo orale.

  1. Cosa ci dice invece della gravidanza? Che cosa c’entra con le patologie sistemiche?

Mi piace raccontare anche di questo aspetto perché in effetti è proprio di ieri la notizia che sono state revisionate le linee guida OMS sulla gestione della gravidanza, che vedono l’Italia ad ottimi livelli di assistenza e questo fa sempre bene ricordarlo, ma visto che la nostra presenza qui oggi deve essere utile a informare ed educare è bene sapere che le patologie del cavo orale sono state associate a parto pretermine e basso peso alla nascita. Anche in questo caso l’evento descritto per la sua gravità e la sua multifattorialità è sicuramente molto difficile da indagare, ma se pensiamo che l’intervento di screening e cura per prevenire un evento così grave è semplicemente una visita odontoiatrica e un trattamento di corretta igiene orale pre-concepimento è davvero sbalorditivo non prenderlo in seria considerazione almeno quanto la classica batteria di screening praticata da tutti.

  1. Ma oggi a cosa tutte queste conoscenze che risvolto hanno sul piano clinico?

Ad oggi sono stati prodotti numerosi studi clinici che hanno cercato di dimostrare  l’efficacia che il trattamento della parodontite può avere sul profilo di rischio per malattie cardiovascolari e mataboliche, i principali studi se pur con risultati non univoci per la difficoltà di eliminare tutti i fattori confondenti, hanno comunque dimostrato un miglioramento dello stato infiammatorio generale e dei principali biomarkers di infiammazione sistemica come la proteina C reattiva e livelli circolanti di cellule infiammatorie del sistema immunitario come i granulociti neutrofili dimostrando di fatto che la corretta igiene orale può prevenire e contribuire a migliorare l’andamento delle patologie sistemiche. Si è stimato ad esempio che dopo 3 mesi di terapia della parodontite il valore dell’emoglobina glicata, parametro che stima il compenso metabolico del paziente diabetico scenda di quasi mezzo punto percentuale, valore che spesso viene “guadagnato” solo con l’aggiunta di un secondo o terzo farmaco. Inoltre ricordiamo l’allarmante moltiplicazione del rischio di morte per patologia cardiovascolare e renale che per il paziente diabetico con parodontite sale di ben 3,5 volte.

  1. Come possono interagire tra loro il medico odontoiatra e il medico che si occupa di patologie metaboliche?

Sulla base di queste considerazioni appare chiaro che l’odontoiatria possa oggi svolgere un ruolo estremamente importante nella tutela della salute non solo del cavo orale. L’odontoiatra rimane lo specialista più consultato in Italia e la visita odontoiatrica può diventare la possibilità per offrire un counseling mirato al cambiamento dello stile di vita specie in soggetti a rischio, sovrappeso o obesi con familiarità per diabete e malattie cardiovascolari. Questi ultimi in particolare sono   fattori facilmente individuabili anche in un contesto come quello odontoiatrico con una semplice anamnesi e che come ricordiamo sono condivisi insieme al fumo di sigaretta nella genesi delle patologie del cavo orale.

  1. È quindi possibile effettuare uno screening e una diagnosi precoce per le patologie sistemiche di cui abbiamo parlato? Tutto ciò risulta davvero vantagioso?

Certo, è necessario da parte di tutti i clinici e degli operatori sanitari in genere un atteggiamento proattivo, si può e si deve vigilare sul rischio di sviluppo tanto del diabete e le malattie cardiovascolari quanto della parodontite. La motivazione è presto individuata sono tutte patologie che è sicuramente meglio prevenire che curare, sia per l’impatto sulla qualità di vita e per gli esiti gravi che possono avere sia per il rischio enorme di diffusione che comporterà di fatto il vero e proprio collasso di un sistema di assistenza che non riuscirà a garantire a tutti la qualità delle cure.

Pensiamo che un dato allarmante stima che la parodontite colpisca tra il 45% 60% della popolazione adulta e che i casi non diagnosticati e aggiungere di conseguenza non curati di diabete sia di circa 1,5 milioni l’anno. Ciò implica che una enorme fetta di popolazione anche giovane (si parla di over 35) sia a rischio di sviluppare patologie molto gravi come ictus infarto insufficienza renale. L’enorme vantaggio dello screening in termini di costo beneficio, è legato quindi alla reale possibilità di prevenzione di queste patologie e al miglior esito grazie ad una cura migliore e all’intervento sullo stile di vita.

  1. Il messaggio che vorremo lanciare è dunque quello di rivolgersi al medico di medicina generale al diabetologo del territorio e al proprio odontoiatra per un approccio globale alla cura della persona, ma soprattutto alla necessità e urgenza di acquisire in maniera concreta e duratura un corretto stile di vita.

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